※학생상담센터 기록사항입니다.
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개인정보 수집 ․ 이용 ․ 제공에 대한 동의

● 개인정보 수집, 이용, 제공의 목적

- 홍익대학교 재학 여부 확인, 상담진행에 필요한 기초자료 파악

● 개인정보 수집 항목

- 상담신청서 인적사항 : 성명, 생년월일, 성별, 소속, 연락처, 주소

대학 및 생활 : 입학경위, 재수여부, 휴학여부, 가입동아리, 병역, 종교, 거주형태

상담신청 : 신청동기, 상담받기 원하는 부분, 상담 및 심리검사 경험, 가족사항

- 심리검사 결과 및 상담 내용

● 개인정보 보유 및 이용

- 위의 수집항목은 상담신청서 및 상담일지에 기록되거나, 심리검사지 형태로 개인별 상담기록부에 보관됩니다.

- 상담기록부는 상담이 진행되는 동안 학생상담센터에서 보관하며, 상담 종결 시점부터 5년간 보관 후 폐기합니다.

- 상담기록부는 상담원의 상담진행과 상담실 이용실적 산출을 위한 목적으로만 열람(이용)이 가능하며,

학생상담센터 상담원 및 상담실적관리 위탁업체(㈜아이디노, 심리검사 업체(인싸이트, ㈜어세스타, ㈜마음사랑,

㈜가이던스) 이외에는 열람(이용)이 제한됩니다.

● 개인정보 제공

- 심리검사 결과 및 상담내용은 철저하게 비밀이 보장되며, 본 상담실 상담원 이외에는 상담기록부의 내용을

외부로는 내용이 공개되지 않습니다.

- 단, 상담신청자(내담자) 또는 타인의 안전에 위험이 예상되거나 이를 알게 된 경우에는 보호자 또는 관련기관에

상담기록부 내용을 제공(공개)할 수 있습니다.

- 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우

학생상담센터에서 제공하는 서비스를 이용하는데 제한이 있을 수 있습니다.

위의 안내문을 잘 읽고 숙지하였으며,

상담신청과 진행을 위한 개인정보 수집 ․ 이용 ․ 제공에 동의합니다.

20    년      월      일   /   신청자 :                      (인)

상  담  신  청  서

※ 정확한 정보를 빠짐없이 기입해주세요. 불분명한 정보로 발생되는 문제에 대해 본 센터는 책임을 지지 않습니다.
인적 사항	성 명		성 별	□남 □여	생년월일	년 월 일 (만 세)
	소 속	_________대학(단과) ____________학과(전공) ____학년 학번(A012345)__________________
	연락처	핸드폰_____________________ 집_______________________ 이메일______________________
	주 소
대학 및 생활	입학경위	□일반 □편입 □기타(________________)			종 교		학 점	직전: 전체:
	재수여부		휴학여부		가입동아리
	병 역	□필 □미필 □면제	거주형태	□자택 □기숙사 □자취 □기타(_________________)
상담 신청	상담을 신청하게 된 동기는 무엇입니까? □자진 □친구, 선후배 권유 □교수 권유 □안내문, 홈페이지 □기타(_____________________) 2. 다음 중 어느 부분에 대하여 상담 받기를 원하십니까? □학교생활 적응 □정서적 문제 : 우울, 불안, 공포 등 □학업 및 진로 □성격 및 적응 □대인관계 □행동 및 습관 : 불면, 주의집중 곤란 등 □가족관계 □이성관계 및 성 관련 □자살사고 및 행동 □자해행동 □기타(_________________________________________________________)
	3. 겪고있는 어려움이나, 심리적 증상에 대해서 구체적으로 기술해 주십시오.
	4. 상담을 통해 도움 받고 싶은 점을 구체적으로 기술해 주십시오.

홍익대학교  학생상담센터

상담

신청

5. 이전에 상담 또는 심리치료를 받은 적이 있습니까? □예  □아니오

받은 적이 있다면, 언제(일시, 기간 등)_______________________________________________________

,어디서(상담자 또는 기관명)________________________________________________                      .왜(어떤 문제로)___________________________________________________________

___________________________________________________________

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6. 이전에 심리검사를 받은 적이 있습니까? □예  □아니오

받은 적이 있다면, 언제(일시)________________________어떤 검사(검사명)_______________________

,어디서(상담자 또는 기관명)________________________________________________                      .왜(어떤 문제로)___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

7. 가족사항을 적어주십시오.

관계	연령	학력	직업	친밀도(낮음 1-2-3-4-5 높음)

8. 상담이 가능한 시간을 모두 표시해 주십시오.

※ 가능한 시간이 많을수록 상담사 배정이 빠르게 이루어집니다(평균 약 4~5주 소요)

※ 예약 날 당일 변경 혹은 당일 취소가 발생할 경우 검사 및 상담이 취소될 수 있으니 유의해주세요.

※ 일정 예약을 위해 연락하였음에도 2주 이상 부재중이거나 전화 회신이 별도로 없는 경우 신청은 취소되며 위 사유들로 인해 검사, 상담이 취소될 경우 재신청은 6개월 이후 가능합니다.

	월	화	수	목	금	비고
10~11시
11~12시
12~1시	점 심 시 간 (운영x)
1~2시
2~3시
3~4시
4~5시

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